Retour à l'accueil Progeas
connexion
   SE CONNECTER  
   Flotte : DEMANDE de COTATION FLOTTE USAGE TPM
 

Merci de renseigner les champs du formulaire

 
DEMANDE de COTATION FLOTTE USAGE TPM
Nom du Souscripteur : Code Postal : Ville :
Activités exactes : Numéro SIRET : Code NAF :
Date de création : Chiffre d'affaire : Effectif :
Zone de circulation : Type de marchandises transportées :

 Etat du PARC (ou joindre liste si > 10)
ajouter des pieces jointesjoindre liste si > 10
GENRE MARQUE CV PTC MINE si VL/CTE ANNEE Valeur vénale GARANTIES Ass. Cond.

 Antécédents sinistres : Joindre le R.I sur 36 mois ou remplir les cases ci-dessous
ajouter des pieces jointes Joindre le R.I sur 36 mois ou remplir les cases ci-dessous
Sinistres sur 36 mois :
  Anné N Anné N - 1 Anné N - 2
  Nombre Cout Nombre Cout Nombre Cout
RC MAT RESP.
RC CORP RESP.
VOL
INCENDIE
BG
DOM. RESP

 Compagnie(s) précédente(s):
Annee N : Annee N-1 : Annee N-2 :
Date d’échéance du contrat:   Le contrat est t'il en cours:
La société est elle en redressement judiciaire:   Motif de la résiliation:
Prime concurrence ou budget à respecter :   Date de la résiliation:
Autres précisions :  

 Vos coordonnées pour vous renvoyer le tarif

N'oubliez pas de remplir les champs Nom Cabinet Email et Téléphone : ils sont obligatoires
Nom *:  
Téléphone *:  
Cabinet *:  
Email *:  
Les champs marqués d'une ∗ sont obligatoires
Dans le cadre du Règlement Général de Protection des Données, nous vous remercions de bien vouloir informer votre client que la collecte de ses données à caractére personnel et leur traitement aux fins d’étude tarifaire requiert son consentement. En cas d'accord de votre client, nous vous invitons à cocher la case suivante.

   


 
 
PROGEAS

 

 
HORAIRES

 

 
UNE QUESTION ?

9 avenue Raymond Manaud
Immeuble Tasta C4.3
33250 BRUGES
Ouverture : du lundi au vendredi, 9H30 - 18H
Accueil téléphonique : du lundi au vendredi, 10H - 12H et 14H - 17H
Vous souhaitez une mise en relation avec un de nos conseiller, laisser-nous vos coordonnées.
 05 56 64 80 00  
© 2018 PROGEAS


En poursuivant votre navigation sur Progeas.fr, vous acceptez l’utilisation de cookies destinés à améliorer votre expérience de navigation sur le site et à vous proposer des images et des contenus et messages adaptés à vos besoins

En savoir plus sur les cookies