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Formulaire MULTIRISQUE GARAGE
 Souscripteur
Forme Juridique :         
Raison Sociale :            
Adresse de la société :  Ville :  Code postal :
Adresse du risque si différente :  Ville :  Code postal :
Siret :                                

 Activité
Effectif :    Chiffre d'affaire :
   Activité : Part du Chiffre d'affaire
pour cette activité :
 
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Véhicules sur lesquels porte l'activité :
     
Marques de véhicules représentées ou spécialisées :
La société exerce-t-elle une activité de location :             
Si oui,nombre de véhicule utilisé pour cette activité :        
Pourcentage du chiffre d'affaire pour cette activité :          %

Spécificités activités :
Si activité vente et montage de pneumatiques :
Les pneumatiques usagés sont stockés a plus de 10m des bâtiments :
Si activité vente et réparation 2 roues :
Sur quel type de motocycles porte l'activité :
Si activité station-service : 
Nombre de volucompteurs pour la distribution de carburant :     
Capital aménagement extérieur hors distribution de carburant :

 Risque
Superficie des locaux :             
Nombre de lieux d'exploitation (adresses différentes) :
Le risque est-il construit et couvert en dur :           
Qualité de la société a l'égard des locaux :
Statut :
Y a-t-il une renonciation a recours dans le bail :
Les véhicules destinés a la vente sont-ils stationnés dans l’enceinte de votre entreprise :          
La société possède-t-elle ou intervient-elle sur des véhicules de compétition ou hors normes :
Installation soumises a enregistrement ou a autorisation préfectorale :                                        
Le local est-il implanté dans une galerie marchande, un centre commercial ou un passage commercial :

 Préventions
Protection des locaux contre le vol :
           
Protection des locaux contre l'incendie :
       

 Antécédents
Date de création :
La société est-elle actuellement assurée :
Si oui ou non, nom du dernier assureur :
Si non date de résiliation :
Echéance :
Si non, motif de résiliation :
Compagnies interrogées :
Sinistres sur 36 mois :
Garanties 2021 2020 2019 2018
RC et DAB
RC professionnelle /RC exploitation
Dégâts des eaux
Incendie
Bris de Glaces
Vols
VEHICULES
RC circulation
RC corporel
Dommages accident
Vol
Incendie
Bris de glaces
La société a-t-elle été en redressement et/ou en plan de continuation dans les 36 derniers mois ?

 Garanties
Franchise :
RC Professionnelle :
RC exploitation :
RC mandataires sociaux :
Incendie :   ,Si oui, capital Immobilier :    Si oui capital Mobiliers :  €
Pertes d’exploitation Incendie et dégâts des eaux :
Pertes d’exploitation Vol Vandalisme :   
Pertes d’exploitation Bris de machines :
Pertes d’exploitation accident :               
Pertes d’exploitation maladie :                  ,Si oui marge brute :
Valeur vénale du fonds de commerce :  ,Si oui :
Dommages électriques :
Vol - Vandalisme :  ,Si oui capital :
Bris de machines :  ,Si oui capital :
Rééquipement a neuf :
Aménagements extérieurs :  ,Si oui capital :
Protection Juridique :
Assistance et honoraires expert :
Protection juridique fiscale :        

 Etat de parc automobile
TYPE MARQUE MODELE MEC PTAC
tonne
VALEUR
si haut de gamme
ou collection
PROPRIETE VEHICULE GARANTIES

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